Word lid of wijzig mijn gegevens

*

Ik wil lid worden

Wijzig mijn gegevens

Kies een optie om verder te gaan

Steun ons en word lid (20 euro per jaar). Wij verwerken alle gegevens volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), en verstrekken deze nooit aan derden. Zie ook onze privacybepaling.

Persoonlijke gegevens, velden met * zijn noodzakelijk.

Aanhef

heer

mevrouw

Selecteer uw gewenste aanhef

Aanhef anders*

Vul uw gewenste aanhef of titel in

Voorletters*

Vul uw voorletters in

Voornaam

Vul uw voornaam in

Tussenvoegsel

Vul uw tussenvoegsel in

Achternaam*

Vul uw achternaam in

Geboortedatum*

Vul uw geboortedatum in (dd-mm-jjjj)

Contactgegevens, velden met * zijn noodzakelijk.

Straat*

Vul uw straat in

Huisnummer*

Vul uw huisnummer in

Toevoeging

Vul uw toevoeging in

Postcode*

Vul uw postcode in

Plaats*

Vul uw woonplaats in

E-mail*

Vul uw e-mailadres correct in

Telefoon 1

Vul uw telefoonnummer in

Telefoon 2

Vul uw telefoonnummer in

Contributie

Betaalmethode:*

automatische incasso

factuur zelf te betalen

Kies de gewenste manier om de jaarlijkse contributie te betalen

IBAN*

Voer alstublieft een geldig IBAN rekeningnummer in

Bedrag

De jaarlijkse contributie bedraagt minimaal 20 euro. Vul alstublieft een bedrag in van 20 euro of hoger

Machtiging automatische incasso. Hierbij machtig ik Clean Air Nederland om bovenstaand bedrag als jaarlijks contributie of donatie van mijn bankrekening af te schrijven. Ik kan de machtiging te allen tijde weer intrekken.

Opmerkingen

Vragen en opmerkingen