Word lid, doe mee, of wijzig uw gegevens

Pagina 1 van 3

Velden met een * zijn noodzakelijk voor onze administratie. Bent u al lid of donateur dan kunt u dit formulier ook gebruiken om wijzigingen door te geven of een automatische incasso in te stellen.

Persoonlijke gegevens

Aanhef*

heer

mevrouw

anders

Selecteer alstublieft uw gewenste aanhef

Aanhef anders

Vul alstublieft uw gewenste aanhef of titel in

Voorletters*

Vul alstublieft uw voorletters in

Voornaam

Vul alstublieft uw voornaam in

Tussenvoegsel

Vul alstublieft uw tussenvoegsel in

Achternaam*

Vul alstublieft uw achternaam in

Geboortedatum*

Vul alstublieft uw geboortedatum in (dd-mm-jjjj)

Contactgegevens

Straat*

Vul alstublieft uw straat in

Huisnummer*

Vul alstublieft uw huisnummer in

Toevoeging

Vul alstublieft uw toevoeging in

Postcode*

Vul alstublieft uw postcode in

Plaats*

Vul alstublieft uw woonplaats in

E-mail*

Vul alstublieft uw e-mailadres correct in

Telefoon 1

Vul alstublieft uw telefoonnummer in

Telefoon 2

Vul alstublieft uw telefoonnummer in

Ledenblad Opgelucht

Ons ledenblad Opgelucht verschijnt 4x per jaar en kunt u in het ledendeel van onze website lezen en downloaden, daar kunt u ook voorgaande nummers van Opgelucht vinden. De papieren uitgave van Opgelucht kunt u ook via post op uw adres ontvangen.

Opgelucht per:

e-mail

post

Kies hoe u ons ledenblad Opgelucht wilt ontvangen en lezen

Contributie

Betaalmethode:*

automatische incasso

factuur zelf te betalen

Kies alstublieft een gewenste manier om de jaarlijkse contributie te betalen

IBAN*

Voer alstublieft een geldig IBAN rekeningnummer in

Bedrag

De jaarlijkse contributie bedraagt minimaal 20 euro. Vul alstublieft een bedrag in van 20 euro of hoger

Factuur per:

e-mail

post

Kies alstublieft hoe u de contributiefactuur wilt ontvangen

Machtiging automatische incasso. Hierbij machtig ik Clean Air Nederland om de contributie (2021: 20 euro per jaar) of bovenstaand bedrag jaarlijks van mijn bankrekening af te schrijven. Ik kan de machtiging te allen tijde weer intrekken.

Opmerkingen

Vragen en opmerkingen