Word lid

Pagina 1 van 3

Velden met een * zijn noodzakelijk voor onze administratie.

Persoonlijke gegevens

Aanhef*

heer

mevrouw

anders

Selecteer alstublieft uw gewenste aanhef

Aanhef anders

Vul alstublieft uw gewenste aanhef of titel in

Voorletters*

Vul alstublieft uw voorletters in

Voornaam

Vul alstublieft uw voornaam in

Tussenvoegsel

Vul alstublieft uw tussenvoegsel in

Achternaam*

Vul alstublieft uw achternaam in

Geboortedatum*

Vul alstublieft uw geboortedatum in (dd-mm-jjjj)

Contactgegevens

Straat*

Vul alstublieft uw straat in

Huisnummer*

Vul alstublieft uw huisnummer in

Toevoeging

Vul alstublieft uw toevoeging in

Postcode*

Vul alstublieft uw postcode in

Plaats*

Vul alstublieft uw woonplaats in

E-mail*

Vul alstublieft uw e-mailadres correct in

Telefoon 1

Vul alstublieft uw telefoonnummer in

Telefoon 2

Vul alstublieft uw telefoonnummer in

Ledenblad Opgelucht

Ons ledenblad Opgelucht verschijnt 4x per jaar en kunt u in het ledendeel van onze website lezen en downloaden, daar kunt u ook voorgaande nummers van Opgelucht vinden. De papieren uitgave van Opgelucht kunt u ook via post op uw adres ontvangen.

Opgelucht per:

e-mail

post

Kies hoe u ons ledenblad Opgelucht wilt ontvangen en lezen

Contributie

Betaalmethode:*

automatische incasso

factuur zelf te betalen

Kies alstublieft een gewenste manier om de jaarlijkse contributie te betalen

IBAN*

Voer alstublieft een geldig IBAN rekeningnummer in

Bedrag

De jaarlijkse contributie bedraagt minimaal 20 euro. Vul alstublieft een bedrag in van 20 euro of hoger

Machtiging automatische incasso. Hierbij machtig ik Clean Air Nederland om de contributie (2021: 20 euro per jaar) of bovenstaand bedrag jaarlijks van mijn bankrekening af te schrijven. Ik kan de machtiging te allen tijde weer intrekken.

Factuur per:

e-mail

post

Kies alstublieft hoe u de contributiefactuur wilt ontvangen

Opmerkingen

Vragen en opmerkingen